Hemorragia Uterina Anormal

LA CLASIFICACIÓN FIGO DE CAUSAS DE SANGRADO UTERINO ANORMAL EN LOS AÑOS REPRODUCTIVOS.

RESUMEN

En esta encrucijada, el manejo clínico, la educación de los profesionales de la salud, el diseño y la interpretación de los ensayos clínicos se ha dificultado por la ausencia de un sistema de consenso para la nomenclatura descriptiva de los síntomas, así como la clasificación de las causas o potenciales causas del sangrado uterino anormal. Para abordar este tema, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO, por sus siglas en francés) diseñó el sistema de clasificación PALM-COEIN (pólipos, adenomiosis, leiomioma, malignidad e hiperplasia, coagulopatía, trastornos ovulatorios, trastornos endometriales, causas iatrogénicas y no clasificadas) para las causas del sangrado uterino anormal en los años reproductivos.

La investigación y el manejo del sangrado uterino anormal en las mujeres no grávidas en sus años reproductivos ha sido difícil por la nomenclatura confusa, aplicada en forma inconsistente, y por la falta de métodos estandarizados para la investigación y categorización de las diversas causas.

Los sistemas de estadificación oncológica de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO, por sus siglas en francés) son prácticos, universalmente aceptados y ayudan a los médicos e investigadores en la guía de la investigación, el tratamiento y el pronóstico de los cánceres ginecológicos.

Clasificación PALM-COEIN de las Causas del Sangrado Anormal desarrollada por el Grupo de Trastornos Menstruales de la FIGO.

NOTA: Abandono de los términos menorragia, metrorragia y sangrado uterino disfuncional.

SANGRADO UTERINO ANORMAL AGUDO, CRÓNICO E INTERMENSTRUAL:

·         Sangrado Uterino Anormal: Sangrado del cuerpo uterino que es anormal en volumen, regularidad, temporalidad (o los tres) que ha estado presente durante la mayor parte de los últimos seis meses.

·         El sangrado uterino anormal agudo: Episodio de sangrado abundante de gravedad suficiente para requerir la intervención inmediata para prevenir una mayor pérdida de sangre.

Puede ocurrir en el contexto del sangrado uterino anormal crónico o sin un antecedente.

·         El sangrado Intermenstrual: Ocurre entre menstruaciones claramente definidas como cíclicas y predecibles; comprende la ocurrencia de episodios aleatorios, así como los que se manifiestan predeciblemente al mismo tiempo en cada ciclo. NOTA: Reemplaza el término Metrorragia.

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LA FIGO:

Está estratificado en 9 categorías básicas que se ordenan de acuerdo con el acrónimo PALM-COEIN (pahm-koin): Pólipos, Adenomiosis, Leiomioma, Malignidad e Hiperplasia, Coagulopatía, trastornos Ovulatorios, trastornos Endometriales, causas Iatrogénicas y No clasificadas.

-          Los componentes del grupo PALM son afecciones discretas medibles, (estructurales) visualmente con el uso de técnicas de imagen o de histopatología,

-          El grupo COEIN está relacionado con afecciones que No se definen por imagen o histopatología (no estructurales).

Cualquier paciente podría tener una o varias afecciones que pueden causar o contribuir a las molestias del sangrado uterino anormal y que las afecciones como:

adenomiosis, leiomiomas y los pólipos endocervicales o endometriales frecuentemente pueden ser asintomáticas y, por tanto, no contribuir con los síntomas de manifestación.

Pólipos (categoría P)

Se categorizan como presentes o ausentes, definidos por uno o la combinación de:   Ultrasonido (que incluye la sonografía de infusión salina) y

La imagen histeroscópica con o sin histopatología.

Es importante excluir el endometrio de apariencia polipoide de esta categoría, ya que dicha apariencia puede ser una variante normal.

Permite el futuro desarrollo de una subclasificación para su uso clínico o en investigación incluiyendo una combinación de variables, como las dimensiones del pólipo, su localización, número, morfología e histología.

Adenomiosis (categoría A)

La relación de la adenomiosis con la génesis del sangrado uterino anormal no es clara. Mientras los criterios para el diagnóstico de adenomiosis tradicionalmente se han basado en la evaluación histopatológica de la profundidad del tejido “endometrial” por debajo de la interfase endometrio-miometral de las muestras de histerectomía, los criterios histopatológicos varían sustancialmente y el requerimiento de diagnosticar la adenomiosis de este modo tiene un valor limitado en un sistema de clasificación clínica. En consecuencia y debido a que existen criterios diagnósticos con base en la sonografía y la imagen de resonancia magnética en este sistema, la adenomiosis se diagnostica por imagen del útero.

Razón: Acceso limitado de las mujeres a la RNM en la comunidad, se propone que los criterios sonográficos para la adenomiosis comprendan los requerimientos mínimos para asignar el diagnóstico. Al igual que con los pólipos y los leiomiomas, la adenomiosis es un trastorno que podría beneficiarse de su propio sistema de subclasificación, que incluye la estandarización de los métodos de diagnóstico de imagen e histopatología.

Leiomiomas (categoría L)

La mayor parte de los leiomiomas (fibroides) son asintomáticos y frecuentemente su presencia no es la causa de queja de sangrado uterino anormal. Esto y la combinación con la prevalencia de leiomiomas causaron que el FMDG creara los sistemas de clasificación primario, secundario y terciario que se ilustran en la Figura 2.

 

El sistema de clasificación primario refleja sólo la presencia o ausencia de uno o más leiomiomas, como se determina por evaluación sonográfica, sin importar la localización, el número y el tamaño. En el sistema secundario se requiere que el médico distinga los miomas que afectan la cavidad endometrial (submucosos) de otros, debido a que las lesiones submucosas son las que con mayor probabilidad contribuyen a la génesis del sangrado uterino anormal.

La raíz del sistema de clasificación terciario es un diseño para los leiomiomas subendometriales o submucosos que originalmente sometieron Wamsteker y col. y que posteriormente adoptó la Sociedad Europea para la Reproducción Humana y la Embriología (ESHRE, por sus siglas en inglés). El sistema PALM-COEIN agrega la categorización de los miomas intramurales y subserosos, así como una categoría que comprende las lesiones ( parasitarias”) que parecen adosadas al útero.4 Cuando un mioma colinda o distorsiona el endometrio y la serosa, se categoriza primero por la clasificación submucosa, luego por la localización subserosa, con estos dos números separados por un guión.

Están considerados −aunque todavía no se incluyen− el tamaño, el número y la localización de los tumores longitudinalmente en el útero (por ejemplo, el fondo, el segmento inferior o el cuello uterino).

Enfermedades malignas y premalignas (categoría M)

Aunque son relativamente poco comunes en las mujeres en edad reproductiva, la hiperplasia atípica y la malignidad son importantes causas potenciales de −o hallazgos relacionados con− sangrado uterino anormal. Este diagnóstico debe considerarse en cualquier mujer en edad reproductiva y especialmente en quienes puede haber factores predisponentes, como obesidad o un antecedente de anovulación crónica. En consecuencia, cuando la evaluación de una mujer en edad reproductiva con sangrado uterino anormal identifica un proceso hiperplásico premaligno o maligno, se clasificaría como categoría M4 y luego se subclasificaría por la Organización Mundial de la Salud (OMS) o el sistema FIGO.

Coagulopatía (trastornos sistémicos de la hemostasia) [categoría C]

El término coagulopatía se utiliza para englobar el espectro de trastornos sistémicos de la hemostasia que pueden causar sangrado uterino anormal. La información de alta calidad demuestra que aproximadamente 13% de las mujeres con sangrado menstrual abundante tiene trastornos sistémicos de la hemostasia bioquímicamente detectables, más a menudo la enfermedad de von Willebrand.19 Alrededor de 90% de las pacientes con estas anormalidades se incluyen en un grupo que puede identificarse por una historia estructurada (Cuadro1).

 Sin embargo, no está claro qué tan a menudo estas anormalidades causan o contribuyen con el origen del sangrado uterino anormal y qué tan frecuentemente son anormalidades bioquímicas asintomáticas o mínimamente sintomáticas.

Trastornos ovulatorios (categoría O)

La disfunción ovulatoria puede contribuir a la génesis del sangrado uterino anormal, que generalmente se manifiesta en una combinación impredecible de tiempo de sangrado y una cantidad variable de flujo, que en algunos casos resulta en sangrado menstrual abundante. Algunas de estas manifestaciones se relacionan con la ausencia de una producción cíclica y predecible de progesterona, pero en los años reproductivos tardíos pueden ser consecuencia de eventos “fuera de la fase lútea”.

Aunque la mayor parte de los trastornos ovulatorios escapan a un origen definido, muchos pueden verse como endocrinopatías (por ejemplo, síndrome de ovario poliquístico, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, estrés mental, obesidad, anorexia, pérdida de peso o ejercicio extremo, como el asociado con el entrenamiento atlético profesional de alto rendimiento). En algunos casos, el trastorno puede ser iatrogénico, causado por esteroides gonadales o medicamentos que tienen efecto en el metabolismo de la dopamina, como la fenotiazinas y los antidepresivos tricíclicos.

Causas endometriales (categoría E)

Cuando el sangrado uterino anormal sobreviene en el contexto de menstruaciones predecibles y cíclicas, sugerentes de ovulación normal y ausencia de otras causas definibles, el mecanismo es probablemente un trastorno primario que reside en el endometrio.4 Si el síntoma es sangrado menstrual abundante, puede existir un trastorno primario de los mecanismos reguladores locales de la “hemostasia” endometrial misma, secundario a deficiencias en la producción local de vasoconstrictores −como la endotelina 1 y la prostaglandina F2α−, a lisis acelerada del coágulo endometrial por una producción excesiva de activador de plasminógeno (o a ambas) y a mayor producción local de sustancias que promueven la vasodilatación, como la  prostaglandina E2 y prostaciclina (I2).

Puede haber otros trastornos endometriales primarios que no manifiestan sangrado uterino abundante en sí, pero pueden, por ejemplo, causar sangrado intermenstrual, como la inflamación o infección endometrial, anormalidades en la respuesta inflamatoria local o aberraciones de la vasculogénesis endometrial. En este momento no existen pruebas específicas de estos trastornos, así que el diagnóstico de sangrado uterino anormal de categoría E debe determinarse por exclusión de otras anormalidades identificables en mujeres en edad reproductiva que parecen  tener una función ovulatoria normal.

Iatrogénico (categoría I)

Existen diversos mecanismos por los cuales las intervenciones médicas o dispositivos pueden causar o contribuir al sangrado uterino anormal (sangrado uterino anormal de categoría I). El sangrado endometrial a destiempo que ocurre durante el uso de la terapia con esteroides gonadales exógenos se denomina “sangrado de avanzada”, el principal componente de la clasificación del sangrado uterino anormal de categoría I.  En esta categoría se incluyen las mujeres que utilizan un sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, que frecuentemente experimentan sangrado de avanzada en los primeros seis meses de la terapia.25 Cuando se piensa que el sangrado uterino anormal es secundario a anticoagulantes, como la warfarina o la heparina, o a agentes sistémicos que contribuyen a los trastornos de la ovulación, como los que interfieren con el metabolismo de la dopamina, se categoriza como categoría C o categoría O, respectivamente.

No clasificado (categoría N)

Existen algunas afecciones que pueden o no contribuir al (o causar) sangrado uterino anormal en una mujer porque se han definido en forma deficiente, se evaluaron en forma inadecuada o son extremadamente raras. Algunos ejemplos de esta categoría podrían incluir las malformaciones arteriovenosas y la hipertrofia miometral. Además, pueden existir otros trastornos aún no identificados que se definirían sólo por ensayos bioquímicos o de biología molecular. Colectivamente, estas afecciones (o futuras afecciones) se han colocado en una categoría denominada N por No clasificado. Al crearse mayor información pueden ubicarse en una categoría separada o pueden colocarse en categorías existentes en el sistema.

NOTA

Después de la investigación adecuada, puede encontrarse que una mujer tiene una o múltiples causas potenciales de −o contribuyentes a− su molestia de sangrado uterino anormal. En consecuencia, el sistema se diseñó para permitir la categorización y registro de la manera que permite su circunstancia. El abordaje formal sigue el ejemplo de la estadificación TNM de la OMS (tumor, ganglios, metástasis) de los tumores malignos, con cada componente evaluado para todos los pacientes. Se proporcionan ejemplos en la Figura 3. Debido a que en la práctica clínica el registro  completo podría considerarse pesado, se desarrolló una opción de abreviatura.

NORMA S PARA LA INVESTI GACIÓ N

Las mujeres con sangrado uterino anormal pueden tener ninguno, uno o múltiples factores identificables que pueden contribuir a la génesis del sangrado anormal. También puede haber alguna afección, como un leiomioma subseroso, pero que se piensa que no contribuye al sangrado uterino anormal. En consecuencia, la investigación de la mujer con sangrado uterino anormal debe realizarse en forma diligente y exhaustiva como sea posible, dada la situación clínica y la disponibilidad de recursos. Este abordaje sugerido para la investigación se muestra en la Figura 2 complementaria (disponible en línea)

el abordaje sugerido para la evaluación del útero se proporciona en la Figura 3 complementaria (disponible en línea).

CONCLUSIÓN

Se anticipa que este sistema de clasificación debe mejorarla investigación multiinstitucional en la epidemiología, la causa y el tratamiento del sangrado uterino anormal agudo y crónico. El sistema también debe promover los metanálisis de ensayos clínicos que se diseñen y reporten apropiadamente. También se reconoció que el sistema requerirá modificaciones periódicas y revisiones sustanciales ocasionales, con base en los avances en el conocimiento y la tecnología y la creciente disposición de investigar opciones a lo largo de las regiones geográficas.